نفرولوژی، بیماری های کلیه
ﺑﯿﻤﺎري ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ (Chronic Renal Disease(CRD))ﺑﯿﻤﺎري ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ (Chronic Renal Disease(CRD))
در اﯾﻦ ﺟﻠﺴﻪ درﺑﺎرهي ﻋﻠﺖ، ﻋﻼﺋﻢ و درﻣﺎن Chronic Kidney Disease (CKD) ﺑﺤﺚ ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ.
ﺗﻌﺮﯾﻒ: وﻗﺘﯽ ﮐﻪ در ﺗﻌﺮﯾﻒ اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎري از ﮐﻠﻤﻪي ﻣﺰﻣﻦ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ، ﯾﻌﻨﯽ زﻣﺎن در اﯾﺠﺎد ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻄﺮح اﺳﺖ، در (acute renal failure) ARF ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ در ﻃﯽ ﺳﺎﻋﺖﻫﺎ ﯾﺎ روزﻫﺎ اﯾﺠﺎد ﻣﯽﺷﻮد وﻟﯽ در ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ ﺣﺪاﻗﻞ ﺑﺎﯾﺪ ﺳﻪ ﻣﺎه از ﺷﺮوع ﻋﻼﺋﻢ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ. ﺗﺎ ﭼﻨﺪ ﺳﺎل ﭘﯿﺶ اﺳﺘﯿﺞﺑﻨﺪي ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﮐﻠﯿﻪ در 6 ﺳﻄﺢ ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪي ﻣﯽﺷﺪ، از ﺻﻔﺮ ﺗﺎ ﭘﻨﺞ وﻟﯽ در ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪي ﺟﺪﯾﺪ ﺑﻪ اﯾﻦ ﺻﻮرت اﺳﺖ:1 , 2 , 3a , 3b , 4 , 5
در اﺳﺘﯿﺞ ﺻﻔﺮ (ﻗﺪﯾﻢ) و اﺳﺘﯿﺞ ﯾﮏ (ﺟﺪﯾﺪ) GFR ﺑﺎﻻي 90mL/min/1.73 m2 ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ، ﮐﻪ ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً
ﻧﺮﻣﺎل اﺳﺖ، دﻟﯿﻞ اﯾﻦ ﮐﻪ در ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪي ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ GFR 90mL/min/1.73 m2 ﺑﻪ ﺑﺎﻻ
ﻫﻢ آﻣﺪه اﺳﺖ اﯾﻦ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ اﻻن ﺷﺨﺼﯽ ﻫﯿﭻ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺪاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ وﻟﯽ ﺑﻪ دﻟﯿﻞ ﻣﺴﺎﺋﻠﯽ ﻣﺜﻞ دﯾﺎﺑﺖ، ﺳﻨﮓ، ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ﯾﺎ ﻋﻮاﻣﻞ دﯾﮕﺮ در ﻣﻌﺮض رﯾﺴﮏ ﺑﺎﻻﯾﯽ ﺑﺮاي ﻣﺒﺘﻼ ﺷﺪن ﺑﻪ ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﮐﻠﯿﻪ در آﯾﻨﺪه ﻗﺮار دارد. در اﺳﺘﯿﺞ ﭘﻨﺞ ﮐﻪ GFR ﺷﺨﺺ ﮐﻤﺘﺮ از 15mL/min/1.73 m2 ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ، ﺑﺎﯾﺪ دﯾﺎﻟﯿﺰ ﺷﻮد (ﺑﻪ اﺳﺘﯿﺞ ﺑﯿﻤﺎري و ﺑﺎزهﻫﺎي GFR در ﺷﮑﻞ دﻗﺖ ﮐﻨﯿﺪ).
ﻃﺒﻖ ﺗﻌﺮﯾﻒ اﻓﺮادي ﻃﺒﻖ ﺟﺪول ﺑﺎﻻ ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪي ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ ﮐﻪ در آزﻣﺎﯾﺶ ادرارﺷﺎن ﺳﺪﯾﻤﺎن ﻏﯿﺮ ﻃﺒﯿﻌﯽ (ﻫﻤﺎﭼﻮري، ﭘﯿﻮري، ﭘﺮوﺗﺌﯿﻨﻮري، ﮐﺴﺖ و …) ﺑﻪ ﻣﺪت ﺳﻪ ﻣﺎه دﯾﺪه ﺷﻮد. ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﻫﺮ ﮐﺲ ﮐﻪ در ﮐﻠﯿﻪي ﺧﻮد داراي ﯾﮏ abnormality ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژﯾﮏ ﯾﺎ رادﯾﻮﻟﻮژﯾﮏ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ CKD ﺗﻠﻘﯽ ﻣﯽﺷﻮد. در دﻫﻪي اﺧﯿﺮ ﺑﺮاي اﯾﻦ ﮐﻪ ﺑﺘﻮاﻧﻨﺪ prognosis ﺑﯿﻤﺎري را ﺑﻬﺘﺮ ﺗﻌﯿﯿﻦ ﮐﻨﻨﺪ، در ﮐﻨﺎر اﺳﺘﯿﺞﻫﺎي ﺑﺎﻻ ﭘﺮوﺗﺌﯿﻨﻮري و آﻟﺒﻮﻣﯿﻨﻮري را ﻫﻢ ﺑﻪ آزﻣﺎﯾﺸﺎت اﺿﺎﻓﻪ ﮐﺮدﻧﺪ.
در CKD اﻓﺮاد ﺑﻪ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺮﺳﯿﺪﻧﺪ (ﺑﺮﺧﻼف (acute kidney injury ﺑﺮاي ﻫﻤﯿﻦ اﺳﺖ ﮐﻪ در اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎري ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﺳﺮﯾﻊ اﻓﺮاد اﻫﻤﯿﺖ زﯾﺎدي دارد، در اﺳﺘﯿﺞ 3 ﺑﻪ ﺑﺎﻻ ﮐﻢ ﮐﻢ ﻋﻼﺋﻢ ﺑﯿﻤﺎري ﺷﺮوع ﻣﯽﺷﻮد. در اﺳﺘﯿﺞ 5، ﮐﻪ ﺑﻪ آن (ESRD) end stage renal disease ﻧﯿﺰ ﻣﯽﮔﻮﯾﻨﺪ، در اﯾﻦ ﺷﺮاﯾﻂ ﺳﻤﻮم ﺑﻪ ﺷﺪت درون ﺑﺪن ﺷﺨﺺ ﺗﺠﻤﻊ ﭘﯿﺪا ﻣﯽﮐﻨﻨﺪ و ﻋﻼﺋﻢ ﺑﯿﻤﺎري ﺑﺮوز ﻣﯽﯾﺎﺑﻨﺪ و ﺑﺎﯾﺪ ﺑﯿﻤﺎر ﺗﺤﺖ درﻣﺎن ﺟﺎﯾﮕﺰﯾﻨﯽ (دﯾﺎﻟﯿﺰ ﯾﺎ ﭘﯿﻮﻧﺪ) ﻗﺮار ﮔﯿﺮد.
* ﻋﻮاﻣﻠﯽ ﮐﻪ ﺑﺎﻋﺚ ﺑﯿﻤﺎري ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ:
در ﺗﻤﺎم ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﮐﻠﯿﻪ ﮐﻪ ﺑﺮرﺳﯽ ﺷﺪهاﻧﺪ و ﯾﺎ ﺑﯿﻤﺎري ﻫﺎﯾﯽ ﮐﻪ اﺛﺮي روي ﮐﻠﯿﻪ دارﻧﺪ، ﻗﺴﻤﺘﯽ از ﺑﺎﻓﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﺗﺨﺮﯾﺐ ﻣﯽﺷﻮد (ﻣﺜﻼً ﻧﻔﺮونﻫﺎي ﮐﻠﯿﻪ)، ﭘﺪﯾﺪهاي ﮐﻪ ﺑﻌﺪ از اﯾﻦ ﻣﺴﺌﻠﻪ اﺗﻔﺎق ﻣﯽاﻓﺘﺪ nephron adaptation اﺳﺖ، در اﯾﻦ ﺣﺎﻟﺖ وﻗﺘﯽ ﻗﺴﻤﺘﯽ از ﻧﻔﺮونﻫﺎي ﮐﻠﯿﻪ دﭼﺎر ﺗﺨﺮﯾﺐ، ﻓﯿﺒﺮوز، اﺳﮑﻠﺮوز ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ، ﻧﻔﺮونﻫﺎي ﺑﺎﻗﯽ ﻣﺎﻧﺪه ﺑﺎ اﻓﺰاﯾﺶ دادن ﻣﻘﺪار ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﺳﻌﯽ ﻣﯽﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ ﮐﺎر ﺑﻘﯿﻪي ﻗﺴﻤﺖﻫﺎ را ﺟﺒﺮان ﮐﻨﻨﺪ. Hyper filtration در اﺑﺘﺪا ﺑﺮاي اﯾﻦ ﮐﻪ GFR را ﺑﺎﻻ ﻧﮕﻪ ﻣﯽ دارد ﺑﺴﯿﺎر ﻣﻔﯿﺪ اﺳﺖ وﻟﯽ ﺑﻪ ﻣﺮور زﻣﺎن Hyper filtration ﮐﻢ ﮐﻢ ﺑﺎﻓﺖ ﺳﺎﻟﻢ را ﻫﻢ ﺗﺨﺮﯾﺐ ﻣﯽﮐﻨﺪ. Angiotensin II ﺑﺮاي ﺑﺎﻻ ﻧﮕﻪ داﺷﺘﻦ ﻣﯿﺰان GFR ﺷﺮﯾﺎن واﺑﺮان را ﺗﻨﮓ ﻣﯽﮐﻨﺪ، اﯾﻦ ﮐﺎر ﺑﺎﻋﺚ ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ در ﻃﻮل زﻣﺎن ﻣﺪﯾﺎﺗﻮرﻫﺎﯾﯽ ﻣﺜﻞ TGF-β ﺗﺮﺷﺢ ﺷﻮد ﮐﻪ در ﻧﻬﺎﯾﺖ ﺑﺎﻋﺚ ﺗﺨﺮﯾﺐ (ﻓﯿﺒﺮوز) ﺑﺎﻓﺖﻫﺎي ﺳﺎﻟﻢ ﺑﺎﻗﯽ ﻣﺎﻧﺪه ﻣﯽﺷﻮد.
از ﺳﻪ ﻓﺮﻣﻮل ﺑﺎﻻ، ﻓﻘﻂ از ﻓﺮﻣﻮل اوﻟﯽ ﻣﯽﺗﻮان ﺑﺪون اﺳﺘﻔﺎده از ﻧﺮم اﻓﺰار اﺳﺘﻔﺎده ﮐﺮد.
اﻓﺮادي ﮐﻪ در رﯾﺴﮏ اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﮐﻠﯿﻮي ﻫﺴﺘﻨﺪ:
دو ﺑﯿﻤﺎري اﺻﻠﯽ ﮐﻪ ﻣﯽﺗﻮاﻧﻨﺪ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ اﯾﺠﺎد ﮐﻨﻨﺪ ﭘﺮﻓﺸﺎري ﺧﻮن و دﯾﺎﺑﺖ اﺳﺖ، اﮐﺜﺮ اﻓﺮادي ﮐﻪ در ﺑﺨﺶ دﯾﺎﻟﯿﺰ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﺑﺴﺘﺮي ﻫﺴﺘﻨﺪ، دﯾﺎﺑﺖ و ﻓﺸﺎر ﺧﻮن etiology اﺻﻠﯽ آنﻫﺎ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي دﯾﮕﺮي ﮐﻪ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺎﻋﺚ CKD ﺷﻮﻧﺪ ﮔﻠﻮﻣﺮوﻧﻔﺮﯾﺖ، vasculitis، ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﻋﺮوﻗﯽ، ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي اﯾﺴﮑﻤﯽ ﮐﻠﯿﻪ، ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﮐﯿﺴﺘﯽ ﮐﻠﯿﻪ (ﻣﺜﺎل (Polycystic kidney disease، ﺑﯿﻤﺎري ﺗﻮﺑﻮل اﯾﻨﺘﺮاﺳﺘﺸﯿﺎل (interstitial kidney disease)، اوروﭘﺎﺗﯽﻫﺎي اﻧﺴﺪادي (Obstructive uropahty)، ﺳﻨﮓ، ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ژﻧﺘﯿﮑﯽ ﻣﺜﻞ Alport syndrome و … .
ﻏﯿﺮ از اﯾﻦ ﻋﻮاﻣﻞ، ﺳﻦ ﺑﺎﻻ ﺷﺨﺺ را در ﻣﻌﺮض CKD ﻗﺮار ﻣﯽدﻫﺪ، ﺑﻌﺪ از دﻫﻪي 30 ﺑﻪ ازاي ﻫﺮ ﺳﺎل 1cc از GFR ﮐﻢ ﻣﯽﺷﻮد، ﺣﺘﯽ اﻓﺮادي ﮐﻪ در ﮔﺬﺷﺘﻪ دﭼﺎر AKI ﺷﺪهاﻧﺪ، اﻣﮑﺎن اﺑﺘﻼ ﺑﻪ CKD در آنﻫﺎ ﺑﯿﺸﺘﺮ اﺳﺖ.
در دﻫﻪﻫﺎي ﮔﺬﺷﺘﻪ دﻓﻊ ﭘﺮوﺗﺌﯿﻦ و آﻟﺒﻮﻣﯿﻦ در CKD ﺑﺴﯿﺎر ﻣﻮرد ﺗﻮﺟﻪ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻪ اﺳﺖ. ﺑﯿﻤﺎري ﮐﻪ داراي آﻟﺒﻮﻣﯿﻨﻮري اﺳﺖ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺑﯿﻤﺎري ﮐﻪ آﻟﺒﻮﻣﯿﻨﻮري ﻧﺪارد prognosis ﺑﻬﺘﺮي ﺑﺮاي ﺗﺸﺨﯿﺺ CKD در اﺧﺘﯿﺎر ﭘﺰﺷﮏ ﻗﺮار ﻣﯽدﻫﺪ. ﭘﺲ در اﻓﺮادي ﮐﻪ در رﯾﺴﮏ CKDﻫﺴﺘﻨﺪ ﺣﺘﻤﺎً ﺑﺎﯾﺪ آﻟﺒﻮﻣﯿﻦ ادرار ﺑﺮرﺳﯽ ﺷﻮد، ﺑﻪ ﺟﺰ ﮐﻠﯿﻪ، آﻟﺒﻮﻣﯿﻦ روي ﻗﻠﺐ ﻫﻢ ﺗﺎﺛﯿﺮ ﻣﯽﮔﺬارد. آﻟﺒﻮﻣﯿﻦ را ﻣﯽﺗﻮان در ادرار 24 ﺳﺎﻋﺘﻪ و ﯾﺎ در ﻧﻤﻮﻧﻪﮔﯿﺮي اﺗﻔﺎﻗﯽ (در ﺻﺒﺢ و ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻧﺎﺷﺘﺎ) ﭘﯿﺪا ﮐﺮد.
*** ﺑﺮاي اﯾﻨﮑﻪ اﯾﻦ روش راﺣﺖﺗﺮ اﻧﺠﺎم ﮔﯿﺮد، از ﻧﻤﻮﻧﻪي ادرار اول وﻗﺖ ﻧﺎﺷﺘﺎي ﺻﺒﺤﮕﺎﻫﯽ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ و ﺳﭙﺲ درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻣﻘﺪار آﻟﺒﻮﻣﯿﻦ را در اﯾﻦ ﻧﻤﻮﻧﻪ ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ. ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻣﻘﺪار اﻧﺪازهﮔﯿﺮي ﺷﺪه زﯾﺮ 30 ﻣﯿﻠﯽ ﮔﺮم در روز ﺑﺎﺷﺪ، وﺿﻌﯿﺖ ﻃﺒﯿﻌﯽ و ﺑﯿﻦ 30 ﺗﺎ 300 ﻣﯿﻠﯽ ﮔﺮم در روز را ﻣﯿﮑﺮوآﻟﺒﻮﻣﯿﻨﻮري (microalbuminuria) و ﺑﯿﺶ از 300 ﻣﯿﻠﯽ ﮔﺮم در روز را ﻣﺎﮐﺮوآﻟﺒﻮﻣﯿﻨﻮري (macroalbuminuria) ﮔﻮﯾﻨﺪ. در ﺻﻮرت ﺳﺨﺖ ﺑﻮدن ﺟﻤﻊ آوري ادرار 24 ﺳﺎﻋﺘﻪ، از ﻧﻤﻮﻧﻪ رﻧﺪوم ادرار اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ در اﯾﻦ ﺻﻮرت ﻧﯿﺰ اﻋﺪاد ﻣﺎﻧﻨﺪ ﻧﻤﻮﻧﻪي 24 ﺳﺎﻋﺘﻪ ﻣﯽﺑﺎﺷﻨﺪ وﻟﯽ واﺣﺪ ﻣﺘﻔﺎوت ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد. ﺑﺮاي ﻣﺜﺎل در ﻣﯿﮑﺮوآﻟﺒﻮﻣﯿﻨﻮري، ﻣﻘﺪار آﻟﺒﻮﻣﯿﻦ ﺑﯿﻦ 30 ﺗﺎ 300 ﻣﯿﻠﯽ ﮔﺮم در ﻫﺮ ﮔﺮم ﮐﺮاﺗﯿﻨﯿﻦ ادرار (mg/grcr) ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد ﮐﻪ ارزش ﭘﺮوﮔﻨﻮﺳﺘﯿﮏ دارد.