چگونه (acute renal failure (ARF را از (chronic renal failure (CRF تشخیص دهیم ؟
ﭼﮕﻮﻧﻪ acute renal failure (ARF) را از chronic renal failure (CRF) ﺗﺸﺨﯿﺺ دﻫﯿﻢ؟ ﺑﺮﺣﺴﺐ:
(1 زﻣﺎن و ﺷﻮاﻫﺪ ﻗﺒﻠﯽ: ﯾﻌﻨﯽ ﺑﺎ ﺑﺮرﺳﯽ ﭘﺮوﻧﺪه ﻣﺮﯾﺾ اﮔﺮ ﻣﺘﻮﺟﻪ ﺑﺸﻮﯾﻢ ﮐﻪ ﻣﺜﻼً از ﺳﻪ ﻣﺎه ﭘﯿﺶ اوره ﺧﻮن او ﺑﺎﻻ رﻓﺘﻪ ﯾﻌﻨﯽ اﯾﻨﮑﻪ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻪ او از ﻧﻮع ﻣﺰﻣﻦ (CRF) ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ.
(2 ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ: ﺑﺎ ﮐﻤﮏ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻣﯽﺗﻮاﻧﯿﻢ ﺳﺎﯾﺰ ﮐﻠﯿﻪ، ﻗﻄﺮ ﮐﻮرﺗﮑﺲ (ﻗﻄﺮ ﻧﺮﻣﺎل ﮐﻮرﺗﮑﺲ: (1cm و اﮐﻮي ﮐﻠﯿﻪ (ﮐﻪ ﻫﺮﭼﻪ ﻗﺪر آﺳﯿﺐ ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺑﺎﺷﺪ؛ﻣﺜﻼً در ﻣﻮارد ﻓﯿﺒﺮوز، اﮐﻮي ﮐﻠﯿﻪ ﻫﻢ ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد) را ﺑﻪ دﺳﺖ آورﯾﻢ. ﺑﻪ اﯾﻦ ﺻﻮرت ﮐﻪ در ﻣﻮارد CRF ﺳﺎﯾﺰ و ﻗﻄﺮ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﮐﻮﭼﮏﺗﺮ از ﺣﺎﻟﺖ ﻧﺮﻣﺎل اﺳﺖ. اﻟﺒﺘﻪ اﺳﺘﺜﻨﺎﻫﺎﯾﯽ ﻫﻢ دارﯾﻢ ﮐﻪ در ﻧﮑﺘﻪي زﯾﺮ ﺑﻪ آنﻫﺎ اﺷﺎره ﻣﯽﺷﻮد.
ﻧﮑﺘﻪ: اﮔﺮ ﻓﺮدي CKD و ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ اﻣﺎ ﯾﮑﯽ از ﻣﻮارد زﯾﺮ را ﻫﻢ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ، ﺑﺮﺧﻼف ﺣﺎﻟﺖ ﻋﺎدي ﮐﻪ اﻧﺘﻈﺎر ﻣﯽرود در ﻣﻮارد ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﺳﺎﯾﺰ ﮐﻠﯿﻪ ﮐﻮﭼﮏﺗﺮ ﺷﺪه ﺷﻮد، ﺳﺎﯾﺰ ﮐﻠﯿﻪ ﯾﺎ ﻧﺮﻣﺎل و ﯾﺎ ﺑﺰرگﺗﺮ از ﺣﺎﻟﺖ ﻋﺎدي ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد:
.I دﯾﺎﺑﺖ (اﻟﺒﺘﻪ ﺗﺎ ﻗﺒﻞ از اﻧﺠﺎم دﯾﺎﻟﯿﺰ)
.II آﻣﯿﻠﻮﺋﯿﺪوز (ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺰرگﺗﺮ از ﺣﺎﻟﺖ ﻧﺮﻣﺎل اﺳﺖ)
multiple myeloma .III
RPGN .IV ﻫﺎ
.V ﺑﯿﻤﺎري ﭘﻠﯽﮐﯿﺴﺘﯿﮏ (ﺳﺎﯾﺰ ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺰرگﺗﺮ از ﺣﺎﻟﺖ ﻧﺮﻣﺎل اﺳﺖ؛ ﭼﯿﺰي ﺣﺪود (17-18 cm
:renal osteodystrophy (3 در اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎري ﺗﻐﯿﯿﺮات اﺳﺘﺨﻮاﻧﯽ در زﻣﯿﻨﻪي ﻫﺎﯾﭙﺮﭘﺎراﺗﯿﺮوﺋﯿﺪي و adynamic bone disease و ﺑﯿﻤﺎري اورﻣﯽ اﺗﻔﺎق ﻣﯽاﻓﺘﺪ. ﭘﺲ اﮔﺮ ﮐﻪ ﻣﺎ ﻋﮑﺲ ﮔﺮﻓﺘﯿﻢ و ﺗﻐﯿﯿﺮات اﺳﺘﺨﻮاﻧﯽ ﻧﺎﺷﯽ از اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎري را دﯾﺪﯾﻢ( ﻣﺜﻼً اﺳﺘﺌﻮﻣﺎﻻﺳﯽ و ﭘﻮﮐﯽ اﺳﺘﺨﻮان) و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺑﯿﻤﺎر PTH ﺑﺎﻻ داﺷﺖ و ﺑﺎ اﻧﺠﺎم ﺑﯿﻮﭘﺴﯽ دﯾﺪﯾﻢ ﮐﻪ ﻫﺎﯾﭙﺮﭘﺎراﺗﯿﺮوﺋﯿﺪي ﯾﺎ adynamic bone disease دارد ﻧﺘﯿﺠﻪ ﻣﯽﮔﯿﺮﯾﻢ ﮐﻪ ﺑﯿﻤﺎر CRF اﺳﺖ زﯾﺮا در ARF آﻧﻘﺪر زﻣﺎن وﺟﻮد ﻧﺪارد ﮐﻪ ﺗﻐﯿﯿﺮات اﺳﺘﺨﻮاﻧﯽ اﯾﺠﺎد ﺷﻮد.
ﻧﮑﺘﻪ ﻣﻬﻢ: ﺳﻪ ﻣﻮرد ﺑﺎﻻ ﯾﻌﻨﯽ ﺷﻮاﻫﺪ ﻗﺒﻠﯽ، ﺳﺎﯾﺰ و ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻮﭼﮏ ﮐﻠﯿﻪ و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺑﯿﻤﺎري renal osteodystrophy ﺳﻪ ﻋﻼﻣﺖ ﻗﻄﻌﯽ CRF ﻫﺴﺘﻨﺪ وﻟﯽ در ﮐﻨﺎر اﯾﻦ ﻋﻼﻣﺖﻫﺎ، ﻋﻼﺋﻢ دﯾﮕﺮي ﻫﻤﭽﻮن ﻧﻮروﭘﺎﺗﯽ و *ﺗﺤﻤﻞ آﻧﻤﯽ ﺷﺪﯾﺪ ﺷﮏ را ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺑﻪ ﺳﻤﺖ CRF ﻣﯽﺑﺮد ﻫﺮﭼﻨﺪ ﮐﻪ ﻗﻄﻌﯽ ﻧﯿﺴﺘﻨﺪ. )*ﺑﻪ اﯾﻦ ﺻﻮرت ﮐﻪ ﻓﺮد ﺑﺎ آﻧﻤﯽ ﺷﺪﯾﺪ ﺧﻮد ﮐﻨﺎر آﻣﺪه و ﻣﯽداﻧﺪ در ﻫﻨﮕﺎﻣﯽ ﮐﻪ از ﭘﻠﻪ ﺑﺎﻻ ﻣﯽرود و ﺑﻪ ﻧﻔﺲ ﻧﻔﺲ ﻣﯽاﻓﺘﺪ ﭼﻪ ﮐﺎر ﺑﺎﯾﺪ ﺑﮑﻨﺪ ﺗﺎ اذﯾﺖ ﻧﺸﻮدﻣﺜﻼً؛ ﺑﺸﯿﻨﺪ).
دﯾﺪن ﺗﻮﺑﻮلﻫﺎي آﺗﺮوﻓﯽ ﺷﺪه، ﺑﺎﻓﺖ ﻓﯿﺒﺮوز و اﺳﮑﻠﺮوز در ﺑﯿﻮﭘﺴﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺸﺎن از ﻣﺰﻣﻦ ﺑﻮدن ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻪ (CRF) دارد.
ﺳﺆال: در ﭼﻪ ﻣﻮاﻗﻌﯽ ﺑﺎﯾﺪ ﺑﯿﻤﺎران ARF و CRF را دﯾﺎﻟﯿﺰ ﮐﻨﯿﻢ؟
در ﺑﯿﻤﺎراﻧﯽ ﮐﻪ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﺣﺎد ﮐﻠﯿﻪ دارﻧﺪ ﺑﺎﯾﺪ ﻇﺮف ﭼﻨﺪ ﺳﺎﻋﺖ ﺳﺮﯾﻌﺎً دﯾﺎﻟﯿﺰﺷﺎن را ﺷﺮوع ﮐﻨﯿﻢ اﻣﺎ در ﺑﯿﻤﺎران ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ وﻗﺖ ﺑﺮاي ﻓﮑﺮ ﮐﺮدن ﻫﺴﺖ و ﺑﺮاﺳﺎس ﻣﯿﺰان GFR و ﺑﺎﻟﯿﻦ ﺑﯿﻤﺎر ﺗﺼﻤﯿﻢ ﻣﯽﮔﯿﺮﯾﻢ ﮐﻪ آﯾﺎ ﺑﯿﻤﺎر ﻣﺎ دﯾﺎﻟﯿﺰ ﺑﺸﻮد ﯾﺎ ﻧﻪ. ﺑﻪ اﯾﻦ ﺻﻮرت ﮐﻪ در ﯾﮏ ﻓﺮد ﻋﺎدي ﺑﺎ GFR<10 و ﯾﮏ ﻓﺮد دﯾﺎﺑﺘﯽ ﺑﺎ GFR<15ﻣﻌﻤﻮﻻً دﯾﺎﻟﯿﺰ را اﻧﺠﺎم ﻣﯽدﻫﯿﻢ. اﻟﺒﺘﻪ ﮔﻔﺘﯿﻢ ﮐﻪ ﺑﺎﻟﯿﻦ و ﺷﺮاﯾﻂ ﺑﯿﻤﺎر ﻫﻢ ﺑﺮاي ﻣﺎ ﻣﻬﻢ اﺳﺖﻣﺜﻼً؛ اﯾﻨﮑﻪ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﯿﻤﺎر GFR ﮐﻤﺘﺮ از 10 داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ اﻣﺎ ﺗﺤﻤﻞ اورﻣﯽ را دارد و ﻧﯿﺎزي ﺑﻪ دﯾﺎﻟﯿﺰ ﻧﯿﺴﺖ ﯾﺎ از ﻃﺮﻓﯽ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﯿﻤﺎر ﻣﺎ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﻫﺎﯾﭙﺮﮐﺎﻟﻤﯽ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ و ﻫﺮ ﭼﻪ ﻗﺪر ﮐﻪ ﺗﻼش در درﻣﺎﻧﺶ ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ ﻣﺜﻼً ﺑﺎ ﺑﺮﻃﺮف ﮐﺮدن ﯾﺒﻮﺳﺖ او، ﻧﺪادن داروي ﺣﺎﻓﻆ ﭘﺘﺎﺳﯿﻢ و ﮐﻢ ﮐﺮدن ﻣﺼﺮف ﭘﺘﺎﺳﯿﻢ ﺑﺎز ﻫﻢ ﻋﻼﺋﻢ ﻫﺎﯾﭙﺮﮐﺎﻟﻤﯽ را از ﺧﻮد ﻧﺸﺎن ﻣﯽدﻫﺪ ﮐﻪ در اﯾﻦ ﺣﺎﻟﺖ ﭼﺎرهاي ﺟﺰ اﻧﺠﺎم دﯾﺎﻟﯿﺰ ﻧﺪارﯾﻢ. ﭘﺲ ﻧﺘﯿﺠﻪ آن ﮐﻪ در زﻣﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﺑﯿﻤﺎر ﺑﻪ درﻣﺎنﻫﺎي دﯾﮕﺮ ﺟﻮاب ﻧﺪاد دﯾﺎﻟﯿﺰ را ﺑﺮاﯾﺶ اﻧﺠﺎم ﻣﯽدﻫﯿﻢ (ﺑﻪ ﻗﻮل ﻣﻌﺮوف ﺗﯿﺮ آﺧﺮه).
ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ داﺷﺘﻦِ رگ ﻣﻨﺎﺳﺐ و وﺿﻌﯿﺖ روﺣﯽ ﺧﻮب ﻣﺮﯾﺾ ﻫﻢ در ﺗﺼﻤﯿﻢ ﻣﺎ ﻧﻘﺶ ﺧﻮاﻫﺪ داﺷﺖ.
دﯾﺎﻟﯿﺰ
در ﮔﺬﺷﺘﻪ از ﺷﺮﯾﺎن ﺑﺮاي دﯾﺎﻟﯿﺰ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﮐﺮدﻧﺪ ﮐﻪ ﺑﻪ دﻟﯿﻞ آﺳﯿﺒﯽ ﮐﻪ ﺑﻪ ﺷﺮﯾﺎن وارد ﻣﯽﺷﺪ و ﺧﻮنرﯾﺰي زﯾﺎد ﺑﯿﻤﺎر و ﺑﻪ ﺗﺒﻊ آن ﻧﮑﺮوز ﺷﺪن ﺑﺎﻓﺖ اﻣﺮوزه دﯾﮕﺮ از اﯾﻦ روش اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻤﯽﺷﻮد (ﻣﺮﯾﺾ ﺑﺎ ﻣﺸﮑﻞ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯿﺎد ﺑﺎ اﻧﺪام ﻧﮑﺮوزه ﻣﯿﺮه .(
ﺑﺮاي اﻧﺠﺎم دﯾﺎﻟﯿﺰ از ورﯾﺪي ﮐﻪ در ﻫﺮ دﻗﯿﻘﻪ ﺣﺪاﻗﻞ ﭼﯿﺰي ﺣﺪود 15 -20 cc ﺧﻮن از آن ﻋﺒﻮر ﮐﻨﺪ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﺷﻮد.
ﻣﺎ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ ﭘﺰﺷﮏ ﻋﺎﻗﻞ وﻗﺘﯽ ﮐﻪ ﻣﯽﺑﯿﻨﯿﻢ GFR ﺑﯿﻤﺎر ﻣﺎ ﺑﻪ 15-20 رﺳﯿﺪه (ﯾﺎدآوري: وﻗﺘﯽ ﮐﻪ GFR ﺑﻪ 10 ﻣﯽرﺳﯿﺪ دﯾﺎﻟﯿﺰ را ﺷﺮوع ﻣﯽﮐﺮدﯾﻢ) درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ ﺗﺎ ﺑﺮاي ﺑﯿﻤﺎر ﻣﺎ از ﻫﻤﯿﻦ اﻻن ﻓﯿﺴﺘﻮل ﺑﮕﺬارﻧﺪ ﭼﺮا ﮐﻪ در ﺣﺎﻟﺖ اﯾﺪهآل ﭼﯿﺰي ﺣﺪود 3 ﻣﺎه ﻗﺒﻞ از ﺷﺮوع دﯾﺎﻟﯿﺰ ﺑﺎﯾﺪ ﻓﯿﺴﺘﻮل را ﮔﺬاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﯿﻢ. در ﻧﻈﺮ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﯿﺪ ﮐﻪ ﻓﯿﺴﺘﻮل را در دﺳﺖ ﻏﯿﺮﻏﺎﻟﺐ ﺑﯿﻤﺎر ﻣﯽﮔﺬارﻧﺪ و ﺑﻌﺪ از ﮔﺬاﺷﺘﻦ آن ﻧﺒﺎﯾﺪ از آن دﺳﺖ ﺑﺮاي ﺧﻮنﮔﯿﺮي ﯾﺎ ﮔﺮﻓﺘﻦ ﻓﺸﺎر اﺳﺘﻔﺎده ﺷﻮدﻣﻌﻤﻮﻻً. در ﻓﺮدي ﮐﻪ
ﺑﺮاي اوﻟﯿﻦ ﺑﺎر دﯾﺎﻟﯿﺰ ﻣﯽﺷﻮد از ﺑﺨﺶﻫﺎي دﯾﺴﺘﺎل دﺳﺖ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﺷﻮد اﻣﺎ ﺑﻌﺪﻫﺎ ﮐﻪ رگﻫﺎي دﯾﺴﺘﺎل دﺳﺖ ﮐﺎراﯾﯽ ﻻزم را ﻧﺪارﻧﺪ از ﺑﺨﺶﻫﺎي ﺑﺎﻻﺗﺮ دﺳﺖ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽﺷﻮد (ﭘﺲ، از ﺑﺨﺶ دﯾﺴﺘﺎل ﺷﺮوع ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ و ﺑﺎﻻ ﻣﯽآﯾﯿﻢ).ﻫﻨﮕﺎم ﮔﺬاﺷﺘﻦ ﻓﯿﺴﺘﻮل، ﺟﺮاح ﻋﺮوق، ﺑﯿﻦ ورﯾﺪ و ﺷﺮﯾﺎن ﺑﯿﻤﺎر آﻧﺎﺳﺘﻮﻣﻮز اﯾﺠﺎد ﻣﯽﮐﻨﺪ ﮐﻪ اﯾﻦ آﻧﺎﺳﺘﻮﻣﻮز ﯾﺎ در ﻣﭻ و ﯾﺎ در آرﻧﺞ ﺑﯿﻤﺎر اﯾﺠﺎد ﻣﯽﺷﻮد. ﺑﺎ اﯾﺠﺎد اﯾﻦ آﻧﺎﺳﺘﻮﻣﻮز ورﯾﺪ ﺑﻪ اﺻﻄﻼح آرﺗﺮﯾﺎﻟﯿﺰه و ﭘﺮﺧﻮن ﻣﯽﺷﻮد و آﻣﺎدهي اﻧﺠﺎم دﯾﺎﻟﯿﺰ.
ﻓﺮاﯾﻨﺪ دﯾﺎﻟﯿﺰ: ﺳﻮزن 15 gauge را وارد ورﯾﺪ ﺑﯿﻤﺎر ﻣﯽﮐﻨﯿﻢ و ﺧﻮن ﺗﯿﺮه ﺑﯿﻤﺎر از ﻃﺮﯾﻖ ﺟﺰء ﺷﺮﯾﺎﻧﯽ دﺳﺘﮕﺎه وارد دﺳﺘﮕﺎه دﯾﺎﻟﯿﺰ ﻣﯽﺷﻮد و ﺑﻌﺪ از ﭼﻨﺪﯾﻦ ﻣﺮﺣﻠﻪ ﺗﺼﻔﯿﻪ ﺷﺪن، ﺧﻮن روﺷﻦ از ﻃﺮﯾﻖﺟﺰء ورﯾﺪي دﺳﺘﮕﺎه دوﺑﺎره وارد ورﯾﺪ ﻣﯽﺷﻮد (ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺷﮑﻞ ﻧﻘﻄﻪ ﺧﺮوج ﺧﻮن و ورود ﺧﻮن ﭼﻨﺪ ﺳﺎﻧﺘﯽﻣﺘﺮي ﺑﺎﯾﺪ ﺑﺎﻫﻢ ﻓﺎﺻﻠﻪ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ).